Latest Entries »

LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN HEMATOLOGI

  1. DEFINISI

Anemia adalah istilah yang menunjukan rendahnya hitungan sel darah merah dan kadar hemoglobin dan hematokrit di bawah normal. Dengan demikian anemia bukan merupakan suatu diagnosis atau penyakit, melainkan merupakan pencerminan keadaan suatu penyakit atau gangguan fungsi tubuh dan perubahan patotisiologis yang mendasar yang diuraikan melalui anemnesis yang seksama, pemeriksaan fisik dan informasi laboratorium.

 

  1. ETIOLOGI

Penyebab tersering dari anemia adalah kekurangan zat gizi yang diperlukan untuk sintesis eritrosit, antara lain besi, vitamin B12 dan asam folat. Selebihnya merupakan akibat dari beragam kondisi seperti perdarahan, kelainan genetik, penyakit kronik, keracunan obat, dan sebagainya. Penyebab umum dari anemia:

  1. Perdarahan hebat
  2.  Kecelakaan
  3.  Pembedahan
  4.  Persalinan
  5.  Pecah pembuluh darah
  6.  Penyakit Kronik (menahun)
  7.  Perdarahan hidung
  8.  Wasir (hemoroid)
  9.  Tumor ginjal atau kandung kemih
  10.  Perdarahan menstruasi yang sangat banyak
  11.  Berkurangnya pembentukan sel darah merah
  12.   Kekurangan zat besi
  13. Kekurangan vitamin B12
  14.  Kekurangan asam folat
  15.  Kekurangan vitamin C
  16.  Penyakit kronik
  17. Meningkatnya penghancuran sel darah merah
  18.  Pembesaran limpa
  19.  Kerusakan mekanik pada sel darah merah
  20. Penyakit sel sabit

 

  1. PATOFISIOLOGI

Timbulnya anemia mencerminkan adanya kegagalan sum-sum tulang atau kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sum-sum tulang dapt terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik, inuasi tumor, atau kebanyakan akibat penyebab yang tidak diketahui. Sel darah merah dapat hilang melalui perdarahan atau hemolisis (destruksi) pada kasus yang disebut terakhir, masalah dapat akibat efek sel darah merah yang tidak sesuai dengan ketahanan sel darah merah normal atau akibat beberapa factor diluar sel darah merah yang menyebabkan destruksi sel darah merah. Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam system fagositik atau dalam system retikuloendotelial terutama dalam hati dan limpa. Sebagai hasil samping proses ini bilirubin yang sedang terbentuk dalam fagosit akan masuk dalam aliran darah. Setiap kenaikan destruksi sel darah merah (hemolisis) segera direpleksikan dengan meningkatkan bilirubin plasma (konsentrasi normalnya 1 mg/dl atau kurang ; kadar 1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada sclera. Anemia merupakan penyakit kurang darah yang ditandai rendahnya kadar hemoglobin (Hb) dan sel darah merah (eritrosit). Fungsi darah adalah membawa makanan dan oksigen ke seluruh organ tubuh. Jika suplai ini kurang, maka asupan oksigen pun akan kurang. Akibatnya dapat menghambat kerja organ-organ penting, Salah satunya otak. Otak terdiri dari 2,5 miliar sel bioneuron. Jika kapasitasnya kurang, maka otak akan seperti komputer yang memorinya lemah, Lambat menangkap. Dan kalau sudah rusak, tidak bisa diperbaiki.

 

  1. TANDA dan GEJALA
  • Penurunan kinerja fisik
  • Gangguan neurologik (syaraf) yang dimanifestasikan dalam perubahan perilaku
  • Anorexia (badan kurus kerempeng)
  • Pica

Sering pula terjadi abnormalitas pertumbuhan, gangguan fungsi epitel, dan berkurangnya keasaman lambung. Cara mudah mengenal anemia dengan 5L, yakni lemah, letih, lesu, lelah, lalai. Kalau muncul 5 gejala ini, bisa dipastikan seseorang terkena anemia. Gejala lain adalah munculnya sklera (warna pucat pada bagian kelopak mata bawah). Anemia bisa menyebabkan kelelahan, kelemahan, kurang tenaga dan kepala terasa melayang. Jika anemia bertambah berat, bisa menyebabkan stroke atau serangan jantung.

 

  1. KLASIFIKASI

Berdasarkan morfologi

  1. Anemia normasitik normakrom : ukuran dan kadar Hb normal, tetapi kehilangan darah secara akut
  2. Anemia makrositik normakrom : gangguan pada DNA
  3. Anemia mikrositik hipokrom : insufisiensi sintesis hem (besi) dan gangguan sintesis globin
  4. Berdasarkan etiologi
    1. Pendarahan
    2. Penurunan pembentukan sel darah
    3. KOMPLIKASI

Komplikasi anemia meliputi :

  1. Gagal jantung
  2.  Parestesia
  3. Kejang

 

  1. MANIFESTASI KLINIS

Selain beratnya anemia, berbagai factor mempengaruhi berat dan adanya gejala :

  1. Kecepatan kejadian anemia
  2.  Durasinya (mis : kronisitas)
  3.  Kebutuhan metabolisme pasien bersangkutan
  4.  Adanya kelainan lain atau kecacatan
  5.  Komplikasi tertentu atau keadaan penyerta kondisiyang mengakibatkan anemia

 

 

 

 

  1. DIAGNOSA
  • Resiko tinggi infeksi
  • Nyeri
  • Intoleransi aktifitas
  • Gangguan pemenuhan nutrisi
  • Gangguan perfusi jaringan
  • Resiko tinggi terhadapkekurangan volume cairan
  • Trombositopeni

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

DENGAN GANGGUAN HEMATOLOGI

 

  1. PENGKAJIAN

Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secara menyeluru
Pengkajian pasien dengan anemia meliputi :

 

Biodata

Mengkaji identitas klien dan penanggung yang meliputi : nama, umur, agama, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, perkawinan ke-, lamanya perkawinan dan alamat

 

Aktifitas / Istirahat

  • Gejala : keletihan, kelemahan, malaise umum. Kehilangan produktivitas ; penurunan semangat untuk bekerja. Toleransi terhadap latihan rendah. Kebutuhan untuk tidur dan istirahat lebih banyak.
  • Tanda : takikardia/ takipnae ; dispnea pada waktu bekerja atau istirahat. Letargi, menarik diri, apatis, lesu, dan kurang tertarik pada sekitarnya. Kelemahan otot, dan penurunan kekuatan. Ataksia, tubuh tidak tegak. Bahu menurun, postur lunglai, berjalan lambat, dan tanda-tanda lain yang menunujukkan keletihan.

 

Sirkulasi

  • Gejala : riwayat kehilangan darah kronik, misalnya perdarahan GI kronis, menstruasi berat (DB), angina, CHF (akibat kerja jantung berlebihan). Riwayat endokarditis infektif kronis. Palpitasi (takikardia kompensasi).
  • Tanda : TD : peningkatan sistolik dengan diastolik stabil dan tekanan nadi melebar, hipotensi postural. Disritmia : abnormalitas EKG, depresi segmen ST dan pendataran atau depresi gelombang T; takikardia. Bunyi jantung : murmur sistolik (DB). Ekstremitas (warna) : pucat pada kulit dan membrane mukosa (konjuntiva, mulut, faring, bibir) dan dasar kuku. (catatan: pada pasien kulit hitam, pucat dapat tampak sebagai keabu-abuan). Kulit seperti berlilin, pucat (aplastik, AP) atau kuning lemon terang (AP). Sklera : biru atau putih seperti mutiara (DB). Pengisian kapiler melambat (penurunan aliran darah ke kapiler dan vasokontriksi kompensasi) kuku : mudah patah, berbentuk seperti sendok (koilonikia) (DB). Rambut : kering, mudah putus, menipis, tumbuh uban secara premature (AP).

 

Integritas ego

  • Ø Gejala : keyakinanan agama/budaya mempengaruhi pilihan pengobatan,     misalnya penolakan transfusi darah.
  • Ø Tanda : depresi.

 

Eleminasi

  • Gejala : riwayat pielonefritis, gagal ginjal. Flatulen, sindrom malabsorpsi (DB). Hematemesis, feses dengan darah segar, melena. Diare atau konstipasi. Penurunan haluaran urine.
  • Tanda : distensi abdomen.

 

Makanan/cairan

  • Gejala : penurunan masukan diet, masukan diet protein hewani rendah/masukan produk sereal tinggi (DB). Nyeri mulut atau lidah, kesulitan menelan (ulkus pada faring). Mual/muntah, dyspepsia, anoreksia. Adanya penurunan berat badan. Tidak pernah puas mengunyah atau peka terhadap es, kotoran, tepung jagung, cat, tanah liat, dan sebagainya (DB).
  • Tanda : lidah tampak merah daging/halus (AP; defisiensi asam folat dan vitamin B12). Membrane mukosa kering, pucat. Turgor kulit : buruk, kering, tampak kisut/hilang elastisitas (DB). Stomatitis dan glositis (status defisiensi). Bibir : selitis, misalnya inflamasi bibir dengan sudut mulut pecah. (DB).

 

 

Neurosensori

  • Ø Gejala : sakit kepala, berdenyut, pusing, vertigo, tinnitus, ketidak mampuan berkonsentrasi. Insomnia, penurunan penglihatan, dan bayangan pada mata. Kelemahan, keseimbangan buruk, kaki goyah ; parestesia tangan/kaki (AP) ; klaudikasi. Sensasi manjadi dingin.
  • Tanda : peka rangsang, gelisah, depresi cenderung tidur, apatis. Mental : tak mampu berespons, lambat dan dangkal. Oftalmik : hemoragis retina (aplastik, AP). Epitaksis : perdarahan dari lubang-lubang (aplastik). Gangguan koordinasi, ataksia, penurunan rasa getar, dan posisi, tanda Romberg positif, paralysis (AP).

 

Nyeri/kenyamanan

  • Gejala : nyeri abdomen samara : sakit kepala (DB)

Pernapasan

  • Gejala : riwayat TB, abses paru. Napas pendek pada istirahat dan aktivitas.
  • Tanda : takipnea, ortopnea, dan dispnea.

 

Keamanan

  • Gejala : riwayat pekerjaan terpajan terhadap bahan kimia,. Riwayat terpajan pada radiasi; baik terhadap pengobatan atau kecelekaan. Riwayat kanker, terapi kanker. Tidak toleran terhadap dingin dan panas. Transfusi darah sebelumnya. Gangguan penglihatan, penyembuhan luka buruk, sering infeksi.
  • Tanda : demam rendah, menggigil, berkeringat malam, limfadenopati umum. Ptekie dan ekimosis (aplastik).

Seksualitas

  • Ø Gejala : perubahan aliran menstruasi, misalnya menoragia atau amenore (DB). Hilang libido (pria dan wanita). Imppoten.
  • Ø Tanda : serviks dan dinding vagina pucat.
  1. DIAGNOSA KEPERAWATAN

             Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien dengan anemia meliputi

1) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen (pengiriman) dan kebutuhan.

2) Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan sekunder (penurunan hemoglobin leucopenia, atau penurunan granulosit (respons inflamasi tertekan).

3) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kegagalan untuk mencerna atau ketidak mampuan mencerna makanan /absorpsi nutrient yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah.

4) Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen/nutrient ke sel.

5) Kurang pengetahuan sehubungan dengan kurang terpajan/mengingat ; salah interpretasi informasi ; tidak mengenal sumber informasi.

 

  1. INTERVENSI/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Intervensi dan implementasi keperawatan pasien dengan anemia adalah :

1). Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen (pengiriman) dan kebutuhan.

Tujuan : dapat mempertahankan/meningkatkan ambulasi/aktivitas.

Kriteria hasil : melaporkan peningkatan toleransi aktivitas (termasuk aktivitas sehari-hari) menunjukkan penurunan tanda intolerasi fisiologis, misalnya nadi, pernapasan, dan tekanan darah masih dalam rentang normal.

Intervensi :

  1. Kaji kemampuan ADL pasien.

Rasional : mempengaruhi pilihan intervensi/bantuan. keseimbangan, gaya jalan dan kelemahan otot.

  1. Kaji kehilangan atau gangguan

Rasional : menunjukkan perubahan neurology karena defisiensi vitamin B12 mempengaruhi keamanan pasien/risiko cedera.

  1. Observasi tanda-tanda vital sebelum dan

Rasional : manifestasi kardiopulmonal dari upaya jantung dan paru untuk membawa jumlah oksigen adekuat ke jaringan.

  1. Berikan lingkungan tenang, batasi

Rasional : meningkatkan istirahat untuk menurunkan kebutuhan oksigen tubuh dan menurunkan regangan jantung dan paru.

  1. Gunakan teknik menghemat energi, terjadi kelelahan dan kelemahan, anjurkan pasien melakukan aktivitas semampunya (tanpa memaksakan diri).
    Rasional : meningkatkan aktivitas secara bertahap sampai normal dan memperbaiki tonus otot/stamina tanpa kelemahan

2).  Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan sekunder (penurunan hemoglobin leucopenia, atau penurunan granulosit (respons inflamasi tertekan).

Tujuan : Infeksi tidak terjadi.

Kriteria hasil : mengidentifikasi perilaku untuk mencegah/menurunkan risiko infeksi.
meningkatkan penyembuhan luka, bebas drainase purulen atau eritema, dan demam.

Intervensi :

             a.Tingkatkan cuci tangan yang baik ; oleh

                Rasional : mencegah kontaminasi silang/kolonisasi bacterial

             b.Berikan perawatan kulit, perianal dan

                                 Rasional : menurunkan risiko kerusakan kulit/jaringan dan infeksi.

       c.Pantau/batasi pengunjung. Berikan isolasi bila memungkinkan.
         Rasional : membatasi pemajanan pada bakteri/infeksi

d.Pantau suhu tubuh. Catat adanya menggigil dan takikardia dengan atau  tanpa demam.

  Rasional : adanya proses inflamasi/infeksi membutuhkan evaluasi/pengobatan. sistemik (kolaborasi).

              e.Berikan antiseptic topical ; antibiotic

Rasional : mungkin digunakan secara propilaktik untuk menurunkan    kolonisasi atau untuk pengobatan proses infeksi local.
3).  Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kegagalan untuk mencerna atau ketidak mampuan mencerna makanan /absorpsi nutrient yang
diperlukan untuk pembentukan sel darah merah.
Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria hasil : menunujukkan peningkatan/mempertahankan berat badan dengan nilai laboratorium normal.
tidak mengalami tanda mal nutrisi.
Menununjukkan perilaku, perubahan pola hidup untuk meningkatkan dan atau mempertahankan berat badan yang sesuai.

Intervensi :
a. Kaji riwayat nutrisi, termasuk makan yang disukai.
Rasional : mengidentifikasi defisiensi, memudahkan intervensi pasien.

b. Observasi dan catat masukkan makanan
Rasional : mengawasi masukkan kalori atau kualitas kekurangan konsumsi makanan.
c. Timbang berat badan setiap hari.
Rasional : mengawasi penurunan berat badan atau efektivitas intervensi
d. nutrisi. Berikan makan sedikit dengan frekuensi sering dan atau makan diantara waktu makan.
Rasional : menurunkan kelemahan, meningkatkan pemasukkan dan mencegah distensi gaster.
e. Observasi dan catat kejadian mual/muntah, flatus dan dan gejala lain yang berhubungan.
Rasional : gejala GI dapat menunjukkan efek anemia (hipoksia) pada organ.
f. Berikan dan Bantu hygiene mulut yang baik ; sebelum dan sesudah makan, gunakan sikat gigi halus untuk penyikatan yang lembut. Berikan pencuci mulut yang di encerkan bila mukosa oral luka.
Rasional : meningkatkan nafsu makan dan pemasukkan oral. Menurunkan pertumbuhan bakteri, meminimalkan kemungkinan infeksi. Teknik perawatan mulut khusus mungkin diperlukan bila jaringan rapuh/luka/perdarahan dan nyeri berat.
g. Kolaborasi pada ahli gizi untuk rencana diet.
Rasional : membantu dalam rencana diet untuk memenuhi kebutuhan individual.
Kolaborasi ; berikan obat sesuai indikasi.
Rasional : kebutuhan penggantian tergantung pada tipe anemia dan atau adanyan masukkan oral yang buruk dan defisiensi yang diidentifikasi.

4). Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen/nutrient ke sel.
Tujuan : peningkatan perfusi jaringan
Kriteria hasil : – menunjukkan perfusi adekuat, misalnya tanda vital stabil.

Intervensi :
a. tanda vital kaji pengisian kapiler, warna kulit/membrane mukosa, dasar kuku.
Rasional : memberikan informasi tentang derajat/keadekuatan perfusi jaringan dan membantu menetukan kebutuhan intervensi.

b. Tinggikan kepala tempat tidur sesuai
Rasional : meningkatkan ekspansi paru dan memaksimalkan oksigenasi untuk
c. Awasi upaya pernapasan ; auskultasi bunyi napas perhatikan bunyi adventisius.
Rasional : dispnea, gemericik menununjukkan gangguan jantung karena regangan jantung lama/peningkatan kompensasi curah jantung.
d. Selidiki keluhan nyeri dada/palpitasi.
Rasional : iskemia seluler mempengaruhi jaringan miokardial/ potensial risiko infark.
 pemeriksaan laboraturium. Berikan sel darah merah lengkap/packed produk darah sesuai indikasi.

e. Kolaborasi pengawasan hasil
Rasional : mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan pengobatan /respons terhadap terapi.

f. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.
Rasional : memaksimalkan transport oksigen ke jaringan.

5). Kurang pengetahuan sehubungan dengan kurang terpajan/mengingat ; salah interpretasi informasi ; tidak mengenal sumber informasi.
Tujuan : pasien mengerti dan memahami tentang penyakit, prosedur diagnostic dan rencana pengobatan.
Kriteria hasil : pasien menyatakan pemahamannya proses penyakit dan penatalaksanaan penyakit.
mengidentifikasi factor penyebab.
Melakukan tiindakan yang perlu/perubahan pola hidup.

Intervensi :
a. Berikan informasi tentang anemia
Rasional : memberikan dasar pengetahuan sehingga pasien dapat membuat pilihan yang tepat. Menurunkan ansietas dan dapat meningkatkan kerjasama dalam program terapi.

b. Tinjau tujuan dan persiapan untuk pemeriksaan diagnostik
Rasional : ansietas/ketakutan tentang ketidaktahuan meningkatkan stress, selanjutnya meningkatkan beban jantung. Pengetahuan menurunkan ansietas.
 penyakitnya.

c. Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya dan kondisinya sekarang.
Rasional : megetahui seberapa jauh pengalaman dan pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya.
d. Berikan penjelasan pada klien tentang memperhatikan diet makanan nya.
Rasional : dengan mengetahui penyakit dan kondisinya sekarang, klien dan keluarganya akan merasa tenang dan mengurangi rasa cemas.
e. Anjurkan klien dan keluarga untuk kembali tentang materi yang telah diberikan.

Rasional : diet dan pola makan yang tepat membantu proses penyembuhan.
f. Minta klien dan keluarga mengulangi
Rasional : mengetahui seberapa jauh pemahaman klien dan keluarga serta menilai keberhasilan dari tindakan yang dilakukan.
4. EVALUASI
Evaluasi adalah perbandingan yang sistemik atau terencana tentang kesehatan pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara berkesinambungan, dengan melibatkan pasien, keluarga dan tenaga kesehatan lainnya.
Evaluasi pada pasien dengan anemia adalah :
1). pasien dapat mempertahankan / meningkatkan ambulasi/aktivitas.
2). infeksi tidak terjadi.
3). kebutuhan nutrisi terpenuhi.
4). Peningkatan perfusi jaringan.
5). Pasien mengerti dan memahami tentang penyakit, prosedur diagnostic dan rencana pengobatan.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian pasien. EGC : Jakarta
Smeltzer Suzannec, Brenda Bare G.2002.Buku Ajar Keperwatan Medikal Bedah.Penerbit Buku Kedokteran:Jakarta.
http://www.google.co.id/images.hl=id&source=imghp&biw=1366&bih=521&q=anatomi.

 

 

 

 

 

PENDAHULUAN

 

  1. LATAR BELAKANG

Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) didefinisikan sebagai gangguan toleransi glukosa berbagai tingkat yang diketahui pertama kali saat hamil tanpa membedakan apakah penderita perlu mendapat insulin atau tidak. Pada kehamilan trimester pertama kadar glukosa akan turun antara 55-65% dan hal ini merupakan respon terhadap transportasi glukosa dari ibu ke janin. Sebagian besar DMG asimtomatis sehingga diagnosis ditentukan secara kebetulan pada saat pemeriksaan rutin.

Di Indonesia insiden DMG sekitar 1,9-3,6% dan sekitar 40-60% wanita yang pernah mengalami DMG pada pengamatan lanjut pasca persalinan akan mengidap diabetes mellitus atau gangguan toleransi glukosa. Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan dengan pemeriksaan glukosa darah sewaktu dan 2 jam post prandial (pp). Bila hasilnya belum dapat memastikan diagnosis DM, dapat diikuti dengan test toleransi glukosa oral. DM ditegakkan apabila kadar glukosa darah sewaktu melebihi 200 mg%. Jika didapatkan nilai di bawah 100 mg% berarti bukan DM dan bila nilainya diantara 100-200 mg% belum pasti DM. Pada wanita hamil, sampai saat ini pemeriksaan yang terbaik adalah dengan test tantangan glukosa yaitu dengan pembebanan 50 gram glukosa dan kadar glikosa darah diukur 1 jam kemudian. Jika kadar glukosa darah setelah 1 jam pembebanan melebihi 140 mg% maka dilanjutkan dengan pemeriksaan test tolesansi glukosa oral. Gangguan DM terjadi 2 % dari semua wanita hamil, kejadian meningkat sejalan dengan umur kehamilan, tetapi tidak merupakan kecenderungan orang dengan gangguan toleransi glokusa , 25% kemungkinan akan berkembang menjadi DM.
DM gestasional merupakan keadaan yang perlu ditangani dengan professional, karena dapat mempengaruhi kehidupan janin/ bayi dimasa yang akan dating, juga saat persalinan.

  1. TUJUAN
    1. Mengetahui pengertian DM
    2. Mengetahui pengertian DM pragestasi
    3. Mengetahui pengertian DM gestasional
    4. Mengetahui konsep teori  DM pada masa kehamilan
    5. Mengetahui patofisiologi DM  yang dikaitkan dengan etiologi dan manifestasi klinis
    6. Mengetahui WOC
    7. Mengetahui Asuhan keperawatan pada ibu hamil dengan Diabetes mielitus

 

 

 

BAB II

PEMBAHASAN

 

  1. Pengertian

Diabetes Mellitus (DM) adalah kelainan metabolisme karbohidrat, di mana glukosa darah tidak dapat digunakan dengan baik, sehingga menyebabkan keadaan hiperglikemia. DM merupakan kelainan endokrin yang terbanyak dijumpai. Yang paling sering terjadi yaitu: diabetes mellitus yang diketahui sewaktu hamil yang disebut DM gestasional dan DM yang telah terjadi sebelum hamil yang dinamankan DM pragstasi. Diabetes mellitus merupakan ganguan sistemik pada metabolisme karbohidrat, protein dan lemak. Diabetes mellitus ditandai dengan hiperglikemia atau peningkatan glukosa darah yang diakibatkan produksi insulin yang tidak adekuat atau penggunaan insulin secara tidak efektif pada tingkat seluler. (Bobak. Lowdermilk, Jensen.2004. Edisi 4 hal 699)

Diabetes Pragestasi

Diabetes pragestasi, artinya sudah diketahui diabetes mellitus kemudian hamil. Mereka tanpa komplikasi atau dengan komplikasi yang ringan. mereka dengan komolikasi berat, khususnya retinopati, nefropati dan hipertensi. Ada 4 hal penting mengapa diabetes gestasi perlu ditegakkan diagnosisnya.Diabetes Pragestasi Adalah diabetes yang terjadi sebelum konsepsi dan terus berlanjut setelah masa hamil. Diabetes pragestasi dapat berupa diabetes tipe 1 (tergantung insulin) dan tipe II (tidak tergantung insulin), yang mungkin disertai atau tidak disertai penyakit vaskuler, retinopati, nefropati, dan komplikasi diabetic lainnya. Kondisi diabetogenik kehamilan pada sistem metabolic yang terganggu selama masa pragestasi memiliki implikasi yang signifikan. Adapun hormone yang normal terhadap kehamilan mempengaruhi kontrol glikemia pada pasien diabetic pragestasi. Kehamilan juga dapat mempercepat kemajuan komplikasi vaskuler diabetes. Selama trimester pertama, sementara kadar glukosa darah maternal dalam kondisi normal menurun, dan respon insulin terhadap glukosa meningkat, kontrol glikemia meningkat. Dosis insulin untuk klien diabetic yang terkontrol baik perlu disesuaikan untuk menghindari hipoglikemi. Episode hipoglikemia tidak umum terjadi pada klien diabetic tipe 1 selama awal kehamilan (Mayer, palmer, 1990)

DIABETES MEILITUS  PADA MASA KEHAMILAN

Kehamilan yang disertai diabetes mellitus merupakan kondisi yang berisiko tinggi, oleh karena itu perlu penanganan dan pendekatan multidisiplin untuk mencapai hasil akhir yang baik. Perawat yang memberikan asuhan keperawatan kepada wanita diabetik yang sedang hamil harus memahami respon fisiologis normal terhadap kehamilan dan perubahan metabolisme akibat diabetes, perawat juga harus mengetahui implikasi– implikasi psikososial kehamilan diabetik, sehingga ia dapat mengarahkan wanita yang sedang hamil dalam perencanaan pengimplementasian dan pengevaluasian terhadap wanita dan keluarganya.

Disebut diabetes gestasional bila gangguan toleransi glukosa yang terjadi sewaktu hamil kembali normal dalam 6 minggu setelah persalinan. dianggap diabetes mellitus (jadi bukan gestasi) bila gangguan toleransi glukosa menetap setelah persalinan. Pada golongan ini, kondisi diabetes dialami sementara selama masa kehamilan. Artinya kondisi diabetes atau intoleransi glukosa pertama kali didapati selama masa kehamilan, biasanya pada trimester kedua atau ketiga. Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) didefinisikan sebagai gangguan toleransi glukosa berbagai tingkat yang diketahui pertama kali saat hamil tanpa membedakan apakah penderita perlu mendapat insulin atau tidak. Pada kehamilan trimester pertama kadar glukosa akan turun antara 55-65% dan hal ini merupakan respon terhadap transportasi glukosa dari ibu ke janin. Sebagian besar DMG asimtomatis sehingga diagnosis ditentukan secara kebetulan pada saat pemeriksaan rutin. Diabetes melitus gestational adalah keadaan intoleransi karbohidrat dari seorang wanita yang diketahui pertama kali ketika dia sedang hamil. Diabetes gestational terjadi karena kelainan yang dipicu oleh kehamilan, diperkirakan karena terjadinya perubahan pada metabolisme glukosa.

Teori yang lain mengatakan bahwa diabetes tipe 2 ini disebut sebagai “unmasked” atau baru ditemukan saat hamil dan patut dicurigai pada wanita yang memiliki ciri gemuk, riwayat keluarga diabetes, riwayat melahirkan bayi > 4 kg, riwayat bayi lahir mati, dan riwayat abortus berulang. Angka lahir mati terutama pada diabetes yang tidak terkendali dapat terjadi 10 kali dari normal.

Perubahan metabolic selama dan setelah masa kehamilan

Kehamilan normal dikatakan sebagai suatu kondisi diabetogenik, dimana kebutuhan akan glukosa meningkat. Metabolisme maternal mengalami perubahan untuk memastikan suplai glukosa yang adekuat dan konstan untuk perkembangan janin. Glukosa maternal ditransfer ke janin melalui proses difusi-difasilitasi. Insulin ibu tidak menembusd plasenta. Pada usia gentasi sepuluh minggu, janin meyekresi insulinnya sendiri dengan kadar yang adekutat, yang memungkinnya menggunankan glukosa yang diperoleh dari ibu.

Pada trimester pertama kehamilan, kadar glukosa ibu menurun dengan cepat dibawah kadar glukosa tidak hamil sampai antara 55 dan 65 mg/dl. Akibat pengaruh estrogen dan progesterone, pancreas meningkatkan produksi insulin, yang meningkatkan penggunaan glukosa. Pada saat yang sama, penggunaan glukosa oleh janin meningkat, sehingga menurunkan kadar glukosa ibu. Selain itu, trimester pertama juga ditandai dengan nausea, vomitus, dan penurunan asupan makanan sehingga kadar glukosa ibu semakin menurun dan selama tri mester kedua dan ketiga peningkatan kadar laktogen plasental human, estrogen, progesterone, kortisol,prolaktin, dan insulin meningkatkan resistansi insulin melalui kerjanya sebagai suatu antagonis. Resistansi insulin merupakan suatu mekanisme penghematan glukosa yang memastikan suplai glukosa yang berlimpah untuk janin. Kebutuhan ibu akan insulin meningkat sejak trimester ke 2. Kebutuhan insulin dapat meningkat 2-4 kali lipat pada kehamilan cukup bulan.

Pada saat bayi lahir, lepasnya plasenta menyebabkan penurunan mendadak kadar hormone plasenta, kortisol dan insulin yang bersirkulasi. Ke jaringan maternal dengan cepat kembali peka terhadap insulin seperti pada periode sebelum hamil. Pada ibu yagn tidak menyusui bayi, keseimbangan insulin – karbohidrat prakehamilan biasanya dicapai kembali dalam sekitar 7-10 hari. Dalam laktasi, glukosa maternal digunakan sehinggu kebutuhan insulin ibu yang menyusui ibu tetap rendah selama 9 bulan. Setelah penyapihan berakhir, kebutuhan insulin ibu kembali ke kebutuhan insulinnya sebelum hamil.

  1. Etiologi

Etiologi Diabetes Melitus menurut Kapita Selekta Jilid III, 2006, Yaitu :

  • Faktor autoimun setelah infeksi mumps, rubella dan coxsakie B4.
  • Genetik

Diabetes mellitus dapat diwariskan dari orang tua kepada anak. Gen penyebab diabetes mellitus akan dibawa oleh anak jika orang tuanya menderita diabetes mellitus. Pewarisan gen ini dapat sampai ke cucunya bahkan cicit walaupun resikonya sangat kecil.Secara klinis, penyakit DM awalnya didominasi oleh resistensi insulin yang disertai defect fungsi sekresi. Tetapi, pada tahap yang lebih lanjut, hal itu didominasi defect fungsi sekresi yang disertai dengan resistensi insulin. Kaitannya dengan mutasi DNA mitokondria yakni karena proses produksi hormon insulin sangat erat kaitannya dengan mekanisme proses oxidative phosphorylation (OXPHOS) di dalam sel beta pankreas. Penderita DM proses pengeluaran insulin dalam tubuhnya mengalami gangguan sebagai akibat dari peningkatan kadar glukosa darah. Mitokondria menghasilkan adenosin trifosfat (ATP). Pada penderita DM, ATP yang dihasilkan dari proses OXPHOS ini mengalami peningkatan. Peningkatan kadar ATP tersebut otomatis menyebabkan peningkatan beberapa senyawa kimia yang terkandung dalam ATP. Peningkatan tersebut antara lain yang memicu tercetusnya proses pengeluaran hormon insulin. Berbagai mutasi yang menyebabkan DM telah dapat diidentifikasi. Kalangan klinis menyebutnya sebagai mutasi A3243G yang merupakan mutasi kausal pada DM. Mutasi ini terletak pada gen penyandi ribo nucleid acid (RNA). Pada perkembangannya, terkadang para penderita DM menderita penyakit lainnya sebagai akibat menderita DM. Penyakit yang menyertai itu antara lain tuli sensoris, epilepsi, dan stroke like episode. Hal itu telah diidentifikasi sebagai akibat dari mutasi DNA pada mitokondria. Hal ini terjadi karena makin tinggi proporsi sel mutan pada sel beta pankreas maka fungsi OXPHOS akan makin rendah dan defect fungsi sekresi makin berat.

Prevalensi mutasi tersebut biasanya akan meningkat jumlahnya bila penderita DM itu menderita penyakit penyerta tadi.

  • Kerusakan / kelainan pangkreas sehingga Kekurangan produksi insulin

Infeksi mikroorganisme dan virus pada pankreas juga dapat menyebabkan radang pankreas yang otomatis akan menyebabkan fungsi pankreas turun sehingga tidak ada sekresi hormon-hormon untuk proses metabolisme tubuh termasuk insulin. Penyakit seperti kolesterol tinggi dan dislipidemia dapat meningkatkan resiko terkema diabetes mellitus.

  • Meningkatnya hormon antiinsulin seperti GH, glukogen, ACTH, kortisol, dan epineprin.
  • Obat-obatan.

Bahan-bahan kimia dapat mengiritasi pankreas yang menyebabkan radang pankreas, radang pada pankreas akan mengakibatkan fungsi pankreas menurun sehingga tidak ada sekresi hormon-hormon untuk proses metabolisme tubuh termasuk insulin. Segala jenis residu obat yang terakumulasi dalam waktu yang lama dapat mengiritasi pankreas. Contohnya Minum soda dalam keadaan perut kososng (misalnya stelah berpuasa atau waktu bangun tidur dipagi hari) juga harus dihindari. Sirup dengan kadar fruktosa tinggi, soda, dan pemanis buatan yang terdapat dalam minuman soda dapat merusak pangkreas yang menyebabkan meningkatnya berat badan, jika kebiasaan ini diteruskan, lama kelamaan akan menderita penyakit DM. Penelitian membuktikan bahwa perempuan yang mengkonsumsi soda lebih dari 1 kaleng per hari memiliki resiko 2 kali terkena diabeters tipe 2 dalam jangka waktu 4 tahun kedepannya.

  • Wanita obesitas

Sebenarnya DM bisa menjadi penyebab ataupun akibat. Sebagai penyebab, obesitas menyebabkan sel beta pankreas penghasil insulin hipertropi yang pada gilirannya akan kelelahan dan “jebol” sehingga insulin menjadi kurang prodeksinya dan terjadilah DM. Sebagai akibat biasanya akibat penggunaan insulin sebagai terapi DM berlebihan menyebabkan penimbunan lemak subkutan yang berlebihan pula.

 

  1. Manifestasi klinik

Polyuria ( banyak berkemih), polydipsia ( banyak minum), Penurunan berat badan, Polyphagia ( banyak makan), Letih, lesu, Lemah badan, gatal, pandangan kabur, dan pruritus vulvae pada wanita, Kelelahan, Pandangan kabur, mata kabur, Pusing, Mual, Kurangnya ketahanan pada saat melakukan olah raga, dan mudah infeksi 

  1. Patofisiologi

Diabetes mellitus ditandai dengan hiperglikemia (peningkatan glukosa darah) diakibatkan karena Produksi  insulin yang tidak adekuat atau penggunaan insulin secara tidak efektif pada tingkat seluler.  Insulin– insulin yang diproduksi sel– sel beta pulau langerhans di prankeas bertanggung jawab mentranspor glukosa ke dalam sel . apabila insulin tidak cukup / tidak efektif, glukosa berakumulasi dalam aliran darah dan terjadi hiperglikemia. Hiperglikemia  menyebabkan hiperosmolaritas dalam darah yang menarik cairan intarsel ke dalam sisitem vaskular sehingga terjadi dehidrasi dan peningkatan volume darah. Akibatnya ginjal menyekresi urine dalam volume besar (poliuria) sebagai upaya untuk mengatur kelebihan volume darah  dan menyekresi glukosa yang tidak digunakan (gliousuria). Dehidrasi seluler, menimbulkan rasa haus berlebihan (polidipsi). Penurunan berat badan akibat pemecahan lemak dan jaringan otot, pemecahan jaringan ini menimbulkan rasa lapar yang membuat individu makan secara berlebihan (polifalgia). Setelah jangka waktu tertentu, diabetes menyebabkan perubahan vaskuler yang bermakna. Perubahan ini terutama mempungaruhi jantung, mata dan ginjal. Komplikasi akibat diabetes mencakup aterosklerosis, premature, retinopati dan nefropati. Diabetes tipe I dan II biasanysa dikenal sebagai sindrom yang disebabkan oleh factor genetic. Diabetes biasanya diwariskan sebagai sifat resesif, tetapi muncul sebagai sifat dominan pada beberapa keluarga. Pewarisan sifat genetik (genotip) diabetes mellitus tidak selalu berarti bahwa individu akan mengalami intoleransi glukosa diabetik (fenotip). Banyak individu yang memiliki genotip, tidak memperlihatkan satupun gejala diabetes sampai mereka mengalami satu atau lebih stressor atau faktor presipitasi. Contoh stressor tersebut adalah peningkatan usia, periode perkembangan normal, perubahan hormonal yang cepat, obesitas, infeksi, pembedahan, krisis emosi dan tumor atau infeksi pangkreas. Diabetes Gestasional (diabetes kehamilan) intoleransi glukosa selama kehamilan, tidak dikelompokkan kedalam NIDDM pada pertengahan kehamilan meningkat sekresi hormon pertumbuhan dan hormon chorionik somatomamotropin (HCS). Hormon ini meningkat untuk mensuplai asam amino dan glukosa ke fetus.

Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolism endokrin dan karbohidrat yang menunjang pemasokan makanan bagi janin serta persiapan untuk menyusui. Glukosa dapat berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah janin hampir menyerupai kadar darah ibu. Insulin ibu tak dapat mencapai janin, sehingga kadar gula ibu yang mempengaruhi kadar pada janin. Pengendalian kadar gula terutama dipengaruhi oleh insulin, disamping beberapa hormone lain seperti estrogen, steroid dan plasenta laktogen. Akibat lambatnya resorpsi makanan maka terjadi hiperglikemia yang relatif lama dan ini menuntut kebutuhan insulin. Menjelang aterm kebutuhan insulin meningkat sehingga mencapai 3 kali dari keadaan normal. Hal ini disebut sebagai tekanan diabetojenik dalam kehamilan. Secara fisiologik telah terjadi resistensi insulin yaitu bila ia ditambah dengan insulin eksogen ia tidak mudah menjadi hipoglikemi. Akan tetapi, bila ibu tidak mampu meningkatkan produksi insulin, sehingga ia relative hipoinsulin yang menyebabkan hiperglikemia atau diabetes kehamilan.

Pada DMG, selain perubahan-perubahan fisiologi tersebut, akan terjadi suatu keadaan di mana jumlah/fungsi insulin menjadi tidak optimal. Terjadi perubahan kinetika insulin dan resistensi terhadap efek insulin. Akibatnya, komposisi sumber energi dalam plasma ibu bertambah (kadar gula darah tinggi, kadar insulin tetap tinggi). Melalui difusi terfasilitasi dalam membran plasenta, dimana sirkulasi janin juga ikut terjadi komposisi sumber energi abnormal. (menyebabkan kemungkinan terjadi berbagai komplikasi). Selain itu terjadi juga hiperinsulinemia sehingga janin juga mengalami gangguan metabolik (hipoglikemia, hipomagnesemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia, dan sebagainya.

 

  1. Klasifikasi diabetes selama masa kehamilan

Kelas

Karakteristik

Implikasi

Intoleransi glukosa pada masa hamil

Toleransi glukosa abnormal selama masa hamil; hiperglikemia pascaprandial selama masa hamil

Diagnosis sebelum usia gestasi 30 minggu penting untuk mencegah makrosomia

Tangani dengan diet kalori yang adekuat untuk mencegah penurunan berat badan ibu.

Sasaran yang dicapai : glukosa darah pasccaprandial  <130 mg/dl 1 jam setelah makan atau < 105 mg/dl 2 jam setelah makan. Apabila insulin dibutuhkan, tangani seperti penanganan kelas B dan C

A

Diabetes kimiawi yang didiagnosis sebelum masa hamil: diatasi hanya melalui upaya diet; awitan dapat terjadi terjadi pada usia berapapun

Penatalaksanaan sama dengan penanganan intoleransi glukosa pada kehamilan

B

Terapi insulin yang dilakukan sebelum Masa hamil; awitan pada usia 20 tahun atau lebih; durasi kurang 10 tahun

Sekresi insulin endogen dapat menetap, resiko pada neonates dan janin sama dengan resiko pada kelas C dan D begitu juga dengan penatalaksanaannya

C

Awitan pada usia 10 sampai 20 tahun, atau durasi 10 sampai 20 tahun. Diabetes karena kurang insulin

Diabetes karena kurang binsulin dengan awitan pada masa kanak – kanak.

 

D

Awitan sebelum usia 10 tahun samapai 20 tahun atau durasi 10 sampai 20 tahun

 

 

Makrosomia janin atau retardasi pertumbuhan intrauterine dapat terjadi, mikroaneurisme retina, dot-hemoragi, dan eksudat meningkat selama masa hamil., kemudian menurun setelah melahirkan

F

Nefropati diabetic disertai dengan proteinuria

Anemi dan hipertensi umum terjadi, proteinuria meningkat pada trimester ke 3, menurun setelah melahirkan. Retardasi pertumbuhan janin intrauterine umum terjadi, angka kelangsungan hidup perinatal sekitar 85%. Apabila berada dibawah kondisi optimal, tirah baring dibutuhkan

H

Penyakit Arteri koroner

Resiko maternal yang serius

R

Retinopati proliferatif

Neovaskularisasi disertai resiko hemoragi vitreus atau retina tanggal, foto koagulasi laser bermanfaat aborsi biasanya tidak dibutuhkan, disertai proses aktif neo vaskularisasi, mencegah usaha mengedan

  1. F.     Pengaruh Diabetes Melitus Terhadap Kehamilan

1. Pengaruh kehamilan, persalinan dan nifas terhadap DM

a. Kehamilan dapat menyebabkan status pre diabetik menjadi manifes (diabetik )

b. DM akan menjadi lebih berat karena kehamilan

2.Pengaruh penyakit gula terhadap kehamilan di antaranya adalah :
a. Abortus dan partus prematurus
b. Hidronion
c. Pre-eklamasi
d. Kesalahan letak jantung
e. Insufisiensi plasenta

3. Pengaruh penyakit terhadap persalinan
a. Gangguan kontraksi otot rahim partus lama / terlantar.
b. Janin besar sehingga harus dilakukan tindakan operasi.
c. Gangguan pembuluh darah plasenta sehingga terjadi asfiksia sampai dengan lahir mati
d. Perdarahan post partum karena gangguan kontraksi otot rahim.
e. Post partum mudah terjadi infeksi.
f. Bayi mengalami hypoglicemi post partum sehingga dapat menimbulkan kematian

4. Pengaruh DM terhadap kala nifas
a. Mudah terjadi infeksi post partum
b. Kesembuhan luka terlambat dan cenderung infeksi mudah menyebar

5. Pengaruh DM terhadap bayi
a. Abortus, prematur, > usia kandungan 36 minggu
b. Janin besar ( makrosomia )
c. Dapat terjadi cacat bawaan, potensial penyakit saraf dan jiwa

 

 

 

 

 

 

 

 

ASUHAN KEPERAWATAN  DIABETES MEILITUS

(GESTASIONAL) PADA MASA KEHAMILAN

 

A. Pengkajian

1. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama.

Mual, muntah, penambahan berat badan berlebihan atau tidak adekuat, polipdipsi, poliphagi, poluri, nyeri tekan abdomen dan retinopati.

b. Riwayat kesehatan keluarga.

Riwayat diabetes mellitus dalam keluarga.

c. Riwayat kehamilan

  • Diabetes mellitus gestasional.
  • Hipertensi karena kehamilan.
  • Infertilitas.
  • Bayi low gestasional age.
  • Riwayat kematian janin.
  • Lahir mati tanpa sebab jelas.
  • Anomali congenital.
  • Aborsi spontan.
  • Polihidramnion.
  • Makrosomia.
  • Pernah keracunan selama kehamilan.

2. Pemeriksaan Fisik

a. Sirkulasi

  • Nadi pedalis dan pengisian kapiler ekstrimitas menurun atau lambat pada diabetes yang lama.
  • Edema pada pergelangan kaki atau tungkai.
  • Peningkatan tekanan darah.
  • Nadi cepat, pucat, diaforesis atau hipoglikemi.

b. Eliminasi

  • Riwayat pielonefritis, infeksi saluran kencing berulang, nefropati dan poli uri.

 

c. Nutrisi dan Cairan

  • Polidipsi.
  • Poliuri.
  • Mual dan muntah.
  • Obesitas.
  • Nyeri tekan abdomen.
  • Hipoglikemi.
  • Glukosuria.
  • Ketonuria.
  • Kulit.
  • Sensasi kulit lengan, paha, pantat dan perut dapat berubah karena ada bekas injeksi insulin yang sering.
  • Mata.
  • Kerusakan penglihatan atau retinopati.
  • Uterus.
  • Tinggi fundus uteri mungkin lebih tinggi atau lebih rendah dari normal terhadap usia gestasi.

3. Psikososial

  • Resiko meningkatnya komplikasi karena faktor sosioekonomi rendah.
  • Sistem pendukung kurang dapat mempengaruhi kontrol emosi.
  • Cemas, peka rangsang dan peningkatan ketegangan.

Perencanaan

  1. Memantau status ibu dan janin dan kemajuan persalinan.
  2. Mempertahankan normoglikemia.
  3. Memberikan dukungan emosional.
  4. Meningkatkan keberhasilan kelahiran dari bayi usia gestasi yang tepat.

 

  1. B.     Diagnosa Keperawatan
    1. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna dan menggunakan nutrisi kurang tepat.
    2. Resiko tinggi terhadap cedera janin berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa maternal, perubahan pada sirkulasi.
    3. Resiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan ketidakadekuatan kontrol diabetik, profil darah abnormal atau anemia, hipoksia jaringan dan perubahan respon imum.
    4. Kurang pengetahuan tentang kondisi diabetik, prognosa dan kebutuhan tindakan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi, kesalahan informasi dan tidak mengenal sumber informasi.
    5. Resiko tinggi terhadap trauma, pertukaran gas pada janin berhubungan dengan ketidakadekuatan kontrol diabetik maternal, makrosomnia atau retardasi pertumbuhan intra uterin.
    6. Gangguan psikologis, ansietas berhubungan dengan situasi kritis atau mengancam pada status kesehatan maternal atau janin.
    7. C.    Implementasi

1. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna dan menggunakan nutrisi kurang tepat.

Kriteria evaluasi :

Mempertahankan kadar gula darah puasa antara 60-100 mg/dl dan 2 jam sesudah makan tidak lebih dari 140 mg/dl.

Intervensi Mandiri

a. Timbang berat badan setiap kunjungan prenatal.

Rasional: Penambahan berat badan adalah kunci petunjuk untuk memutuskan penyesuaian kebutuhan kalori.

b. Kaji masukan kalori dan pola makan dalam 24 jam.

Rasional : Membantu dalam mengevaluasi pemahaman pasien tentang aturan diet.

c. Tinjau ulang dan berikan informasi mengenai perubahan yang diperlukan pada penatalaksanaan diabetic.

Rasional : Kebutuhan metabolisme dari janin dan ibu membutuhkan perubahan besar selama gestasi memerlukan pemantauan ketat dan adaptasi.

d. Tinjau ulang tentang pentingnya makanan yang teratur bila memakai insulin.

Rasional : Makan sedikit dan sering menghindari hiperglikemia , sesudah makan dan kelaparan.

e. Perhatikan adanya mual dan muntah khususnya pada trimester pertama.

Rasional : Mual dan muntah dapat mengakibatkan defisiensi karbohidrat yang dapat mengakibatkan metabolisme lemak dan terjadinya ketosis.

f. Kaji pemahaman stress pada diabetic.

Rasional : Stress dapat mengakibatkan peningkatan kadar glukosa, menciptakan fluktuasi kebutuhan insulin.

g. Ajarkan pasien tentang metode finger stick untuk memantau glukosa sendiri.

Rasional : Kebutuhan insulin dapat dinilai berdasarkan temuan glukosa darah serum secara periodik.

h. Tinjau ulang dan diskusikan tanda gejala serta kepentingan hipo atau hiperglikemia.

Rasional : Hipoglikemia dapat terjadi secara cepat dan berat pada trimester pertama karena peningkatan penggunaan glukosa dan glikogen oleh ibu dan perkembangan janin. Hiperglikemia berefek terjadinya hidramnion.

i. Instruksikan untuk mengatasi hipoglikemia asimtomatik.

Rasional : Pengguanaan jumlah besar karbohidrat sederhana untuk mengatasi hipoglikemi menyebabkan nilai glukosa darah meningkat.

j. Anjurkan pemantauan keton urine.

Rasional : Ketidakcukupan masukan kalori ditunjukkan dengan ketonuria, menandakan kebutuhan terhadap peningkatan karbohidrat.

Kolaborasi :

a. Diskusikan tentang dosis , jadwal dan tipe insulin.

Rasional : Pembagian dosis insulin mempertimbangkan kebutuhan basal maternal dan rasio waktu makan.

b. Sesuaikan diet dan regimen insulin untuk memenuhi kebutuhan individu.

Rasional : Kebutuhan metabolisme prenatal berubah selama trimester pertama.

c. Rujuk pada ahli gizi.

Rasional : Diet secara spesifik pada individu perlu untuk mempertahankan normoglikemi.

d. Observasi kadar Glukosa darah.

Rasional : Insiden abnormalitas janin dan bayi baru lahir menurun bila kadar glukosa darah antara 60 – 100 mg/dl, sebelum makan antara 60 -105 mg/dl, 1 jam sesudah makan dibawah 140 mg/dl dan 2 jam sesudah makan kurang dari 200 mg/dl.

e. Tentukan hasil HbA1c setiap 2 – 4 minggu.

Rasional : Memberikan keakuratan gambaran rata rata control glukosa serum selama 60 hari . Kontrol glukosa serum memerlukan waktu 6 minggu untuk stabil.

 

2. Resiko Tinggi cidera janin berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa maternal, perubahan pada sirkulasi.

 

Kriteria evaluasi :

Menunjukan reaksi Non stress test dan Oxytocin Challenge Test negative atau Construction Stress Test secara normal.

Intervensi

Mandiri

a. Kaji control diabetik sebelum konsepsi.

Rasional : Pengontrolan secara ketat sebelum konsepsi membantu menurunkan resiko mortalitas janin dan abnormal konginental.

b. Tentukan klasifikasi white terhadap diabetes.

Rasional : Janin kurang beresiko bila klasifikasi white adalah A, B, C dan apabila D adalah beresiko tinggi.

c. Kaji gerakan janin dan denyut janin setiap kunjungan.

Rasional : Terjadi insufisiensi plasenta dan ketosis maternal mungkin secara negatif mempengaruhi gerakan janin dan denyut jantung janin.

d. Observasi tinggi fundus uteri setiap kunjungan.

Rasional : Untuk mengidentifikasi pola pertumbuhan abnormal

e. Observasi urine terhadap keton.

Rasional : Benda keton dapat mengakibatkan kerusakan susunan syaraf pusat yang tidak dapat diperbaiki.

f. Berikan informasi dan buatkan prosedur untuk pemantauan glukosa dan penatalaksanaan diabetes di rumah.

Rasional : Penurunan mortalitas dan komplikasi morbiditas janin bayi baru lahir dan anomali congenitial dihubungkan dengan kenaikan kadar glukusa darah.

g. Pantauan adanya tanda tanda edema, proteinuria, peningkatan tekanan darah.

Rasional : sekitar 12% – 13% dari diabetes akan berkembang menjadi gangguan hipertensi karena perubahan kardiovaskuler berkenaan dengan diabetes.

h. Tinjau ulang prosedur dan rasional untuk Non stress Test setiap minggu.

Rasional : Aktifitas dan pergerakan janin merupakan petanda baik dari kesehatan janin.

i. Diskusikan rasional atau prosedur untuk melaksanakan Oxytocin Challenge Test atau Contraction Stress Test setiap minggu mulai minggu ke – 30 sampai dengan minggu ke- 32.

Rasional : Contraction Stress Test dapat memberikan informasi tentang perfusi oksigen dan nutrisi pada janin. Hasil positif menandakan insufisiensi plasenta.

j. Tinjau ulang prosedur dan rasional untuk tindakan amniosentesis

Rasional : Maturasi paru janin adalah kriteria yang digunakan untuk menentukan kelangsungan hidup.

Kolaborasi :

a. Kaji HbA1c setiap 2 – 4 minggu sesuai indikasi.

Rasional : Insiden bayi malformasi secara kongenital meingkat pada wanita dengan kadar HbA1c tinggi pada awal kehamilan atau sebelum konsepsi.

b. Kaji kadar albumin glikosilat pada getasi minggu ke 24 sampai ke 28 khususnya pada ibu dengan resiko tinggi.

Rasional : Tes serum albumin glikosilat menunjukkan glikemia lebih dari beberapa hari.

c. Dapatkan kadar serum alfa fetoprotein pada gestasi minggu ke 14 sampai minggu ke 16.

Rasional : Insiden kerusakan tuba neural lebih besar pada ibu diabetik dari pada non diabetik bila kontrol sebelum kehamilan sudah buruk.

d. Siapkan untuk ultrsonografi pada gestasi minggu ke 8, 12, 18, 28, 36 sampai minggu ke 38.

Rasional : Ultrasonografi bermanfaat dalam memastikan tanggal gestasi dan membantu dalam evaluasi retardasi pertumbuhan intra uterin.

e. Lakukan non stress test dan Oxytocin Challenge Test atau Construction Stress test dengan tepat.

Rasional : Mengetahui kesehatan janin dan kedekatan perfusi plasenta.

f. Dapatkan sekuensial serum atau specimen urine 24 jam terhadap kadar estriol setelah gestasi minggu ke 30.

Rasional : Penurunan kadar estriol dapat menunjukkan penurunan fungsi plasenta, menimbulkan retardasi pertumbuhan intra uterin dan lahir mati.

g. Bantu untuk persalinan per vaginam atau seksio.

Rasional: Membantu menjamin hasil positif untuk neonatus. Insiden lahir mati meningkat secara bermakna pada gestasi lebih dari minggu ke-36. Makrosomia sering menyebabkan distosia dengan sefalopelvis disproporsi.

 

3. Resiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan perubahan kontrol diabetik, profil darah abnormal atau anemia, hipoksia jaringan dan perubahan respon imun.

Kriteria evaluasi :

  • Tetap normotensif.
  • Mempertahankan normoglikemia.
  • Bebas dari komplikasi seperti infeksi, pemisahan plasenta.

Intervensi

Mandiri

a. Perhatikan klasifikasi white untuk diabetes. Kaji derajad kontrol diabetik.

Rasional : Klien dengan klasifikasi D, E atau F adalah berisiko tinggi terhadap komplikasi kehamilan.

b. Kaji perdarahan pervaginam dan nyeri tekan abdomen.

Rasional: Perubahan vaskuler yang dihubungkan dengan diabetes menandakan resiko abrupsi plasenta.

c. Pantau terhadap tanda dan gejala persalinan preterm.

Rasional: Distensi uterus berlebihan karena makrosomia atau hidramnion dapat mempredisposisikan pada persalinan awal.

d. Bantu untuk belajar memantau glukosa darah di rumah yang dilakukan 6 kali sehari.

Rasional: Memungkinkan keakuratan tes urin yang lebih besar karena ambang ginjal terhadap glukosa menurun selama kehamilan.

e. Periksa keton dalam urin setiap hari.

Rasional: Ketonuria menandakan adanya kondisi kelaparan yang secara negatif dapat mempengaruhi perkembangan janin

f. Identifikasi kejadian hipoglikemia dan hiperglikemia.

Rasional: Insiden hipoglikemia sering terjadi pada trimester ketiga karena aliran glukosa darah dan asam amino yang kontinue pada janin dan untuk menurunkan kadar insulin antagonis laktogen plasenta. Insiden hiperglikemia memerlukan regulasi diet atau insulin untuk normoglikemia khususnya pada trimester kedua dan ketiga karena kebutuhan insulin sering meningkat dua kali.

g. Pantau adanya edema dan tentukan tinggi fundus uteri.

Rasional: Diabetes cenderung kelebihan cairan karena perubahan vaskuler. Insiden hidramnion sebanyak 6% – 25% pada kasus diabetes yang hamil kemungkinan berhubungan dengan peningkatan kontribusi janin pada cairan amnion dan hiperglikemia meningkatkan haluaran urin janin.

h. Kaji adanya infeksi saluran kencing.

Rasional: Deteksi awal adanya infeksi saluran kencing dapat mencegah pielonefritis.

i. Pantau dengan ketat bila obat tokolitik digunakan untuk menghentikan persalinan.

Rasional: Obat tokolitik dapat meningkatkan glukosa darah dan insulin plasma.

Kolaborasi :

a. Pantau kadar glukosa serum setiap kunjungan.

Rasional: Mendeteksi ancaman ketoasidosis, menentukan adanya ancaman hipoglikemia.

b. Dapatkan HbA1c setiap 2-4 minggu sesuai indikasi.

Rasional: Mengontrol secara akurat glukosa selama 60 hari terakhir.

c. Kaji Hb dan Ht pada kunjungan awal lalu selama trimester kedua dan preterm.

Rasional: Anemia mungkin ada dengan masalah vaskuler.

d. Instruksikan pemberian insulin sesuai indikasi.

Rasional: Kebutuhan insulin menurun pada trimester pertama kemudian meningkat dua kali dan empat kali lipat pada trimester kedua dan ketiga.

e. Dapatkan urinalisa dan kultur urin, kultur rabas vagina, berikan antibiotika sesuai indikasi.

Rasional: Membantu mencegah atau mengatasi pielonefritis. Monilial vulvovaginitis dapat menyebabkan sariawan oral pada bayi baru lahir.

f. Kumpulkan spesimen untuk ekskresi protein total, klirens kreatinin nitrogen urea darah dan kadar asam urat.

g. Jadwalkan pemeriksaan oftalmologi selama trimester pertama, trimester kedua dan ketiga bila berada dalam diabetes klasifikasi kelas D atau diatasnya.

h. Siapkan untuk ultrasonografi pada gestesi ke-8, 12, 26, 36 dan 38 untuk menentukan ukuran janin dengan menggunakan diameter biparietal, panjang femur dan perkiraan berat badan janin.

Rasional: Mengetahui adanya tanda makrosomia dan diproporsi cephalopelvis.

i. Mulai terapi intra vena dengan dekstrose 5%, berikan glukogon sub cutan bila dirawat di rumah sakit dengan shock insulin dan tidak sadar. Ikuti dengan pemberian susu skim 8 oz bila mampu menelan

Rasional: Glukagon adalah substansi alamiah yang bekerja pada glikogen hepar dan mengubahnya menjadi glukosa yang memperbaiki status hipoglikemik.

4. Kurang pengetahuan mengenai kondisi diabetes, prognosis dan kebutuhan tindakan berhubungan dengan kurang informasi, kesalahan informasi dan tidak mengenal sumber informasi.

Tanda

  • Pertanyaan dari konsep yang salah.
  • Tidak akurat mengikuti informasi.
  • Berkembangnya komplikasi yang dapat dicegah.

Kriteria evaluasi

  • Berpartisipasi dalam penatalaksanaan diabetes selama kehamilan.
  • Mengungkapkan pemahaman tentang prosedur, tes laboratorium dan aktivitas yang melibatkan pengontrolan diabetes.
  • Mendemonstrasikan kemahiran memantau sendiri dan pemberian insulin.

Intervensi

Mandiri

a. Kaji pengetahuan tentang proses dan tindakan terhadap penyakit termasuk hubungan dengan diet, latihan, stres dan kebutuhan insulin.

Rasional: Diabetes mellitus gestasional besisiko terhadap ambilan glukosa yang tidak efektif dalam sel, penggunaan lemak dan protein untuk energi secara berlebihan dan dehidrasi seluler saat air dialirkan dari sel oleh konsentrasi hipertonik glukosa dalam serum.

b. Tinjau ulang pentingnya pemantauan serum glukosa sedikitnya 6 kali sehari.

c. Berikan informasi tentang cara kerja dan efek merugikan insulin dan tinjau ulang alasan menghindari obat hipoglikemi oral.

Rasional: Perubahan metabolik prenatal menyebabkan kebutuhan insulin berubah. Trimester pertama kebutuhan insulin rendah tetapi menjadi dua kali dan empat kali selama trimester kedua dan ketiga. Meskipun insulin tidak melewati plasenta, agen hipoglikemi oral dapat dan potensial membahayakan janin.

d. Jelaskan penambahan berat badan normal.

Rasional: Pembatasan kalori dengan akibat ketonemia dapat menyebabkan kerusakan janin dan menghambat penggunaan protein optimal.

e. Berikan informasi tentang kebutuhan program latihan ringan.

Rasional: Latihan setelah makan dapat membantu mencegah hipoglikemia dan menstabilkan penyimpangan glukosa, kecuali terjadi peningklatan glukosa berlebihan, dimana latihan dapat meningkatkan ketoasidosis.

f. Berikan informasi mengenai dampak kehamilan pada kondisi diabetes dan harapan masa depan.

g. Diskusikan mengenali tanda infeksi.

h. Anjurkan mempertahankan pengkajian di rumah terhadap kadar glukosa serum, dosis insulin, diet dan latihan.

i. Berikan nomor telepon anggota tim kesehatan untuk dihubungi.

j. Tinjau kadar Hb dan Ht, berikan informasi diet tentang sumber zat besi dan suplemen zat besi.

k. Bantu untuk mempelajari pemberian glukosa, instruksikan untuk menyertainya dengan susu 8 oz dan periksa ulang kadar glukosa dalam 15 menit.

Rasional: Adanya gejala hipoglikemia seperti diaforesis, sensasi kesemutan dan palpitasi dengan kadar glukosa dibawah 70 mg/di memerlukan tindakan dengan segera. Penggunaan glukagon sebagai kombinasi susu dapat meningkatkan kadar glukosa serum tanpa resiko berbalik menjadi hiperglikemia.

 

5. Resiko tinggi terhadap trauma, gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan ketidakadekuatan kontrol diabetik maternal, makrosomnia atau retardasi pertumbuhan intra uterin.

Kriteria evaluasi :

  • Kehamilan cukup bulan.
  • Meningkatkan keberhasilan kelahiran dari bayi usia gestasi yang tepat.
  • Bebas cedera.
  • Menunjukkan kadar glukosa normal, bebas tanda hipoglikemia

 

Intervensi

Mandiri

a. Tinjau ulang riwayat pranatal dan kontrol maternal.

Rasional: Hiperglikemia maternal pada periode pranatal meningkatkan makrosomia, membuat janin berisiko terhadap cedera kelahiran karena distosia atau disporsia sefalopelvis. Kadar glukosa maternal yang tinggi pada kelahiran meransang pankreas janin, mengakibatkan hiperinsulinemia.

b. Periksa adanya glukosa atau keton dan albumin dalam urin ibu dan pantau tekanan darah.

Rasional: Peningkatan glukosa dan kadar keton menandakan ketoasidosis yang dapat mengakibatkan asidosis janin dan potensial cedera susunan syaeaf pusat.

c. Observasi tanda vital.

Rasional: Peningkatan infeksi asenden, dapat mengakibatkan sepsis neonatal.

d. Anjurkan posisi rekumben lateral selama persalinan.

Rasional: Meningkatkan perfusi plasenta dan meningkatkan kesediaan oksigen untuk janin.

e. Lakukan dan bantu dengan pemeriksaan vagina untuk menentukan kemajuan persalinan. Rasional: Persalinan yang lama dapat meningkatkan resiko distres janin. 

Kolaborasi

a. Tinjau hasil tes pranatal seperti profil biofisikal, tes nonstres dan tes stres kontraksi.

b. Dapatkan atau tinjau ulang hasil dari amniosentesis dan ultrasonografi.

c. Pantai kadar glukosa serum maternal dengan finger stick setiap jam, kemudian setiap 2-4 jam sesuai indikasi.

d. Observasi frekuensi denyut jantung janin.

Rasional: Tacikardi, bradikardi atau deselerasi lambat pada penurunan variabilitas menandakan kemungkinan hipoksia janin.

e. Lakukan pemberian cairan dekstrose 5% per parenteral.

Rasional: Mempertahankan normoglikemia tanpa pemberian glukosa sampai persalinan aktif mulai.

f. Siapkan untuk induksi persalinan dengan oksitosin atau seksio saesar.

g. Kolaborasi dengan tim medis lain sesuai indikasi.

 

6. Gangguan psikologis: ansietas berhubungan dengan situasi krisis atau mengancam pada status kesehatan (maternal atau janin).

Tanda

    • Peningkatan ketegangan.
    • Ketakutan.
    • Takut akan konsekuensi tidak  spesifik.
    • Stimulasi simpatis.

Kriteria evaluasi

Mengungkapkan kesadaran tentang perasaan mengenai diabetes dan persalinan.

Menggunakan strategi koping yang tepat.

Intervensi

Mandiri

a. Atur keberadaan perawat secara kontinu selama persalinan.

b. Pastikan respon yang ada pada pesalinan dan penatalaksanaan medis. Kaji keefektifan sistem pendukung.

c. Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi.

d. Jelaskan semua prosedur tindakan perawatan.

e. Fasilitasi semua keluhan atas ungkapan perasaan.

f. Informasikan kepada keluarga tentang kemajuan persalinan dan keadaan janin.

.

 

 

 

 

 

BAB 3

PENUTUP

 

  1. KESIMPULAN

DM yang terjadi dan diketahuinya saat hamil, maka ini dinamakan dengan DM gestasional, sedangkan bila DM telah diketahui sebelum hamil, maka dinamakan DM pregestasi. DM yang terjadi pada ibu hamil dan diketahui saat hamil kemudian akan pulih kembali 6 minggu pasca persalinan, maka ini dinamakan DM gestasional, namun apabila setelah 6 minggu persalinan DM belum juga sembuh, maka ini bukannya diabetes Gestasional, tetapi DM. Dm gstasional perlu penanganan yang serius, karena dapat mempengaruhi perkembangan janin, dan dapat mengancam kehidupan janin kedepannya. sehingga perlu diberikan asuhan keperawatan secara professional terhadap ibu hamil dengan DM,  supaya tidak lagi terjadi berbagai komplikasi-komplikasi yang tidak diinginkan

  1. SARAN

Penulis berharap  semoga mahasiswa dapat mengerti bagaimana asuhan keperawatan pada ibu hamil dengan DM, dan paham bagaimana patofiologi yang terjadi pada ibu hamil yang mengalami DM. sehingga bisa berpikir kritis dalam melakukan tindakan keperawatan.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DAFTAR PUSTAKA

 

Mitayani, S.ST.,M.Biomed Asuhan keperawatan maternitas Jakarta : salemba Medika, 2009

Estridge, Bonnie Kehamilan dan Diabetes / Bonnie Estridge,Jo Davies ; alih bahasa, Edi Nugroho ; editor,Lilian Yuwowno. –  alih bahasa, Edi Nugroho ; editor,Lilian Yuwowno. – jakarta : Arcan, 2000

Dods R.F, Diabetes Mellitus, In Clinical Chemistry: Theory, Analysis, Correlation, Eds, Kaplan L.A, Pesce A.J, 3rd Edition, Mosby Inc, USA, 1996:613-640

Sacks D.B., Carbohydrates, In Tietz Fundamentals of Clinical Chemistry, Eds Burtis C.A, Ashwood E.R, 5th Edition, W.B. Saunders Company, USA, 2001:427-461

Foster D.W, Diabetes Mellitus, In Harrison’s Principles of Internal Medicine, Eds Fauci, Braunwald, Isselbacher, et al, 14th Edition, McGraw-Hill Companies, USA, 1998:623-75

Hendromartono, Consensus on The Management of Diabetes Mellitus (Perkeni 1998), In Surabaya Diabetes Update VI, Eds Tjokroprawiro A, Hendromartono, Sutjahjo A, Tandra H., Pranoto A., Surabaya, 1999:1-14

Kaplan, L.A., Laboratory Approaches, In Method’s in Clinical Chemistry, Eds Amadeo J, Kaplan L.A., 1987:94-96

Tabaei B.P., Al-Kassab A.S., Ilag L.L., et al, Does Microalbuminuria Predict Diabetic Nephropathy?, Diabetes Care, 24:9, 2001:1560-1566

 

 

 

 

LAPORAN PENDAHULUAN

HIV / AIDS PADA IBU HAMIL

 

 

 

       I.            DEFINISI

AIDS atau Acquired Immune Deficiency Sindrome merupakan kumpulan gejala penyakit akibat menurunnya sistem kekebalan tubuh oleh virus yang disebut HIV. Dalam bahasa Indonesia dapat dialihkatakan sebagai Sindrome Cacat Kekebalan Tubuh Dapatan.

Acquired : didapat, bukan penyakit keturunan

Immune : sistem kekebalan tubuh

Deficiency : kekurangan

Syndrome : kumpulan gejala-gejala penyakit.

AIDS diartikan sebagai bentuk paling erat dari keadaan sakit terus menerus yang berkaitan dengan infeksi Human Immunodefciency Virus (HIV). (Suzane C. Smetzler dan Brenda G.Bare).

Sedangkan di dalam kamus kedokteran Dorlan (2002), menyebutkan bahwa AIDS adalah suatu penyakit retrovirus epidemik menular, yang disebabkan oleh infeksi HIV, yang pada kasus berat bermanifestasi sebagai depresi berat imunitas seluler, dan mengenai kelompok risiko tertentu, termasuk pria homoseksual atau biseksual, penyalahgunaan obat intravena, penderita hemofilia, dan penerima transfusi darah lainnya, hubungan seksual dari individu yang terinfeksi virus tersebut.

Menurut Center for Disease Control and Prevention, AIDS merupakan bentuk paling hebat dari infeksi HIV, mulai dari kelainan ringan dalam respon imun tanpa tanda dan gejala yang nyata hingga keadaan imunosupresi dan berkaitan dengan berbagai infeksi yang dapat membawa kematian dan dengan kelainan malignitas yang jarang terjadi.

 

    II.            ETIOLOGI

Penularan virus HIV/AIDS terjadi karena beberapa hal, di antaranya ;

1. Penularan melalui darah, penularan melalui hubungan seks (pelecehan seksual). (WHO, 2003)

2. Hubungan seksual yang berganti-ganti pasangan

3. Perempuan yang menggunakan obat bius injeksi dan bergantian memakai alat suntik.

4. Individu yang terpajan ke semen atau cairan vagina sewaktu berhubungan kelamin dengan orang yang terinfeksi HIV.

5. Orang yang melakukuan transfusi darah dengan orang yang terinfeksi HIV, berarti setiap orang yang terpajan darah yang tercemar melalui transfusi atau jarum suntik yang terkontaminasi.

 

 III.            MANIFESTASI KINIS

Manifestasi klinis yang tampak dibagi menjadi 2, yaitu:

  1. Manifestasi Klinis Mayor
    1. Demam berkepanjangan lebih dari 3 bulan
    2. Diare kronis lebih dari satu bulan berulang maupun terus-menerus
    3. Penurunan berat badan lebih dari 10% dalam 3 tiga bulan
    4. TBC
    5. Manifestasi Klinis Minor
      1. Batuk kronis selama lebih dari satu bulan
      2. Infeksi pada mulut dan jamur disebabkan karena jamur Candida Albicans
      3. Pembengkakan kelenjar getah bening yang menetap di seluruh tubuh
      4. Munculnya Herpes zoster berulang dan bercak-bercak gatal di seluruh tubuh

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 IV.            PATOFISIOLOGI

 

HIV AIDS Pada Ibu hamil

Etiologi : Infeksi Virus

Faktor Resiko :

  1. Seks Bebas
  2. Berganti-ganti pasangan
  3. Pengguna Narkoba suntik
  4. Penerima transfuse darah
  5. Tenaga medis

Ibu hamil-bayi

Penularan melalui :

  1. Antepartum/ in utero
  2. Inpartum
  3. Postpartum/ melalui ASI

Ibu

Anak

MK: Ansietas dan isolasi sosial

Efek obat

Sel epitel usus

Sistem imun

Sel hepar dan lien

Infeksi pneomocytis carinii

Mual/muntah

Diare kronis

Imunitas ↓

MK : Nutrisi Kurang dari kebutuhan tubuh

MK : Nyeri

MK : Defisit volume cairan dan kerusakan integritas kulit

Gampang Sakit

Pada bayi gg. Tumbuh kembang

hepatosplenomegali

MK : Nyeri

Pneumonia

Sersak

MK : Pola Nafas tidak efektif

MK : Resti infeksi oportunistik

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

    V.            Cara Penularan HIV/AIDS dari Ibu ke Anak

Penularan HIV dari ibu ke anak terjadi karena wanita yang menderita HIV/AIDS sebagian besar masih berusia subur, sehingga terdapat resiko penularan infeksi yang terjadi pada saat kehamilan (Richard, et al., 1997). Selain itu juga karena terinfeksi dari suami atau pasangan yang sudah terinfeksi HIV/AIDS karena sering berganti-ganti pasangan dan gaya hidup. Penularan ini dapat terjadi dalam 3 periode:

  1. Periode kehamilan

Selama kehamilan, kemungkinan bayi tertular HIV sangat kecil. Hal ini disebabkan karena terdapatnya plasenta yang tidak dapat ditembus oleh virus itu sendiri. Oksigen, makanan, antibodi dan obat-obatan memang dapat menembus plasenta, tetapi tidak oleh HIV. Plasenta justru melindungi janin dari infeksi HIV. Perlindungan menjadi tidak efektif apabila ibu:

  1. Mengalami infeksi viral, bakterial, dan parasit (terutama malaria) pada plasenta selama kehamilan.
  2. Terinfeksi HIV selama kehamilan, membuat meningkatnya muatan virus pada saat itu.
  3. Mempunyai daya tahan tubuh yang menurun.
  4. Mengalami malnutrisi selama kehamilan yang secara tidak langsung berkontribusi untuk terjadinya penularan dari ibu ke anak.
  5. Periode persalinan

Pada periode ini, resiko terjadinya penularan HIV lebih besar jika dibandingkan periode kehamilan. Penularan terjadi melalui transfusi fetomaternal atau kontak antara kulit atau membrane mukosa bayi dengan darah atau sekresi maternal saat melahirkan. Semakin lama proses persalinan, maka semakin besar pula resiko penularan terjadi. Oleh karena itu, lamanya persalinan dapat dipersingkat dengan section caesaria.

Faktor yang mempengaruhi tingginya risiko penularan dari ibu ke anak selama proses persalinan adalah:Lama robeknya membran.

  1. Chorioamnionitis akut (disebabkan tidak diterapinya IMS atau infeksi lainnya)
  2. Teknik invasif saat melahirkan yang meningkatkan kontak bayi dengan darah ibu misalnya, episiotomi.
  3. Anak pertama dalam kelahiran kembar

 

 

  1. Periode Post Partum

Cara penularan yang dimaksud disini yaitu penularan melalui ASI. Berdasarkan data penelitian De Cock, dkk (2000), diketahui bahwa ibu yang menyusui bayinya mempunyai resiko menularkan HIV sebesar 10- 15% dibandingkan ibu yang tidak menyusui bayinya. Risiko penularan melalui ASI tergantung dari:

  1. Pola pemberian ASI, bayi yang mendapatkan ASI secara eksklusif akan kurang berisiko dibanding dengan pemberian campuran.
  2. Patologi payudara: mastitis, robekan puting susu, perdarahan putting susu dan infeksi payudara lainnya.
  3. Lamanya pemberian ASI, makin lama makin besar kemungkinan infeksi.
  4. Status gizi ibu yang buruk

 

 VI.            FAKTOR RESIKO

Kelompok orang yang berisiko tinggi terinfeksi Virus HIV sebagai berikut :

  1. Janin dengan ibu yang terjangkit HIV
  2. Perempuan yang menggunakan obat bius injeksi dan bergantian memakai alat suntik.
  3. Pekerja seks komersial
  4. Pasangan yang heteroseks dengan adanya penyakit kelamin

 

  1. VII.            PEMERIKSAAN
  2. VCT (Voluntary Counseling Testing)

VCT adalah suatu pembinaan dua arah atau dialog yang berlangsung tak terputus antara konselor dan kliennya untuk mencegah penularan HIV, memberikan dukungan moral, informasi, serta dukungan lainnya kepada ODHA, keluarga , dan lingkungannya. Tujuan VCT :

  1. Upaya pencegahan HIV/AIDS.
  2. Upaya untuk mengurangi kegelisahan, meningkatkan persepsi/pengetahuan mereka tentang faktor-faktor resiko penyebab seseorang terinfeksi HIV.
  3. Upaya pengembangan perubahan perilaku, sehingga secara dini mengarahkan mereka menuju ke program pelayanan dan dukungan termasuk akses terapi antiretroviral, serta membantu mengurangi stigma dalam masyarakat.
  4. Pemerikasaan Laboratorium
    1. Tes serologis: tes antibodi serum terdiri dari skrining HIV dan ELISA;

Tes blot western untuk mendeteksi adanya antibodi terhadap beberapa protein spesifik HIV.

  1. Pemeriksaan histologis, sitologis urin ,darah, feces, cairan spina, luka, sputum, dan sekresi.
  2. Tes neurologis: EEG, MRI, CT Scan otak, EMG.
  3. Tes lainnya: sinar X dada menyatakan perkembangan filtrasi interstisial dari PCV tahap lanjut atau adanya komplikasi lain; tes fungsi pulmonal untuk deteksi awal pneumonia interstisial; Scan gallium; biopsy; branskokopi.
  4. Tes Antibodi
    1. Tes ELISA, untuk menunjukkan bahwa seseorang terinfeksi atau pernah terinfeksi HIV.
    2. Western blot asay/ Indirect Fluorescent Antibody (IFA), untuk mengenali antibodi HIV dan memastikan seropositifitas HIV.
    3. Indirect immunoflouresence, sebagai pengganti pemerikasaan western blot untuk memastikan seropositifitas.
    4. Radio immuno precipitation assay, mendeteksi protein pada antibodi.
    5. Pendeteksian HIV

Dilakukan dengan pemeriksaan P24 antigen capture assay dengan kadar yang sangat rendah. Bisa juga dengan pemerikasaan kultur HIV atau kultur plasma kuantitatif untuk mengevaluasi efek anti virus, dan pemeriksaan viremia plasma untuk mengukur beban virus (viral burden).

 

  1. VIII.            PENATALAKSANAAN

Belum ada penyembuhan untuk AIDS jadi yang dilakukan adalah pencegahan seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Tapi, apabila terinfeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) maka terapinya yaitu :

  1. Pengendalian infeksi oportunistik

Bertujuan menghilangkan, mengendalikan dan pemulihan infeksi opurtuniti, nosokomial atau sepsis, tindakan ini harus di pertahankan bagi pasien di lingkungan perawatan yang kritis.

  1. Terapi AZT (Azidotimidin)

Obat ini menghambat replikasi antiviral HIV denngan menghambat enzim pembalik transcriptase.

  1. Terapi antiviral baru

Untuk meningkatkan aktivitas system immune dengan menghambat replikasi virus atau memutuskan rantai reproduksi virus padan proses nya.obat- obat ini adalah : didanosina, ribavirin, diedoxycytidine, recombinant CD4 dapat larut.

  1. Vaksin dan rekonstruksi virus, vaksin yang digunakan adalah interveron.
  2. Menghindari infeksi lain, karena infeksi dapat mengaktifkan sel T dan mempercepat replikasi HIV.
  3. Rehabilitasi
    Bertujuan untuk memberi dukungan mantal-psikologis, membantu mengubah perilaku risiko tinggi menjadi perilaku kurang berisiko atau tidak berisiko, mengingatkan cara hidup sehat dan mempertahankan kondisi tubuh sehat.
  4. Pendidikan
    Untuk menghindari alkohol dan obat terlarang, makan makanan yang sehat, hindari stres, gizi yang kurang, obat-obatan yang mengganggu fungsi imunne. Edukasi ini juga bertujuan untuk mendidik keluarga pasien bagaimana menghadapi kenyataan ketika anak mengidap AIDS dan kemungkinan isolasi dari masyarakat.

 

 IX.            PENCEGAHAN

Pencegahan penularan HIV dari ibu ke bayi dapat dicegah melalui tiga cara, dan bisa dilakukan mulai saat masa kehamilan, saat persalinan, dan setelah persalinan. Cara tersebut yaitu:

  1. Penggunaan obat Antiretroviral selama kehamilan, saat persalinan dan untuk bayi yang baru dilahirkan.

Pemberian antiretroviral bertujuan agar viral load menjadi lebih rendah sehingga jumlah virus yang ada dalam darah dan cairan tubuh kurang efektif untuk menularkan HIV. Resiko penularan akan sangat rendah (1-2%) apabila terapi ARV ini dipakai. Namun jika ibu tidak memakai ARV sebelum dia mulai sakit melahirkan, ada dua cara yang dapat mengurangi separuh penularan ini. AZT dan 3TC dipakai selama waktu persalinan, dan untuk ibu dan bayi selama satu minggu setelah lahir. Satu tablet nevirapine pada waktu mulai sakit melahirkan, kemudian satu tablet lagi diberi pada bayi 2–3 hari setelah lahir. Menggabungkan nevirapine dan AZT selama persalinan mengurangi penularan menjadi hanya 2 persen. Namun, resistansi terhadap nevirapine dapat muncul pada hingga 20 persen perempuan yang memakai satu tablet waktu hamil. Hal ini mengurangi keberhasilan ART yang dipakai kemudian oleh ibu. Resistansi ini juga dapat disebarkan pada bayi waktu menyusui. Walaupun begitu, terapi jangka pendek ini lebih terjangkau di negara berkembang.

  1. Penanganan obstetrik selama persalinan

Persalinan sebaiknya dipilih dengan menggunakan metode Sectio caesaria karena metode ini terbukti mengurangi resiko penularan HIV dari ibu ke bayi sampai 80%. Apabila pembedahan ini disertai dengan penggunaan terapi antiretroviral, maka resiko dapat diturunkan sampai 87%. Walaupun demikian, pembedahan ini juga mempunyai resiko karena kondisi imunitas ibu yang rendah yang bisa memperlambat penyembuhan luka. Oleh karena itu, persalinan per vagina atau sectio caesaria harus dipertimbangkan sesuai kondisi gizi, keuangan, dan faktor lain.

  1. Penatalaksanaan selama menyusui

Pemberian susu formula sebagai pengganti ASI sangat dianjurkan untuk bayi dengan ibu yang positif HIV. Karena sesuai dengan hasil penelitian, didapatkan bahwa ± 14 % bayi terinfeksi HIV melalui ASI yang terinfeksi.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ASUHAN KEPERAWATAN

HIV / AIDS PADA IBU HAMIL

 

  1. A.    Pengkajian

Pengkajian adalah langkah awal dalam melakukan asuhan keperawatan secara keseluruhan. Pengkajian terdiri dari tiga tahapan yaitu ; pengumpulan data, pengelompakan data atau analisa data dan perumusan diagnose keperawatan (Depkes RI, 1991 ).

  1. Pengumpulan Data

Pengumpulan data merupakan kegiatan dalam menghimpun imformasi (data-data) dari klien. Data yang dapat dikumpulkan pada klien yaitu data sebelum dan selama kehamilan

  1. Identitas pasien
  2. Riwayat Kesehatan

–          Masa lalu

–          Sekarang

–          Menstruasi

–          Reproduksi

  1. Keluhan Utama
  2. Data Psikologi

Kondisi ibu hamil dengan HIV /AIDS takut akan penularan pada bayi yang dikandungnya. Bagi keluarga pasien cenderung untuk menjauh sehingga akan menambah tekanan psikologis pasien.

  1. Pemeriksaan fisik
    1. Breating

Kaji pernafasan bumil, apabila ibu telah terinfeksi sistem pernafasan maka sepanjang jalr pernafasan akan mengalami gangguan. Misal RR meningkat, kebersihan jalan nafas.

  1. Blood

Pemeriksaan darah meliputi pemeriksaan virus HIV/AIDS. Penurunan sel T limfosit; jumlah sel T4 helper; jumlah sel T8 dengan perbandingan 2:1 dengan sel T4; peningkatan nilai kuantitatif P24 (protein pembungkus HIV); peningkatan kadar IgG, Ig M dan Ig A; reaksi rantai polymerase untuk mendeteksi DNA virus dalam jumlah sedikit pada infeksi sel perifer monoseluler; serta tes PHS (pembungkus hepatitis B dan antibodi,sifilis, CMV mungkin positif).

  1. Brain

Tingkat kesadaran bumil dengan HIV/AIDS terkadang mengalami penurunan karena proses penyakit. Hal itu dapat disebabkan oleh gangguan imunitas pada bumil.

  1. Bowel

Keadaan sisitem pencernaan pada bumil akan mengalami gangguan. Kebanyakan gangguan tersebut adalah diare yang lama. Hal itu disebabkan oleh penurunan sistem imun yang berada di tubuh sehingga bakteri yang ada di saluran pencernaan akan mengalami gangguan. Hal itu dapat menyebabkan infeksi saluran pencernaan.

  1. Bladder

Kaji tingkat urin klien apakah ada kondisi patologis seperti perubahan warna urin, jumlah dan bau. Hal itu dapan mengidentifikasikan bahwa ada gangguan pada sistem perkemian. Biasanya saat imunitas menurun resiko infeksi pada uretra klien.

  1. Bone

Kaji respon klien, apakah mengalami kesulitan bergerak,reflek pergerakan. pada ibu hamil kebutuhan akan kalsium meningkat,periksa apabila ada resiko osteoporosis. Hal itu dapat memburuk dengan bumil HIV/AIDS.

Analisa Data

Data

Etiologi

Problem

DS: biasanya pasien Buang air besar selama berhari-hari, lemas, pusing

DO: wajah pucat, matanya cowong, kulit dan mukosa kering, tekanan turgor menurun

 

Diare (infeksi virus HIV yang menyerang usus )

 

Kekurangan volume cairan

 

DS : biasanya pasien mengeluh lemas

DO: pasien terlihat kurus

 

Mual. Muntah dan diare yang berlebihan

 

Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan

 

DS: biasanya pasien mengeluh nyeri pada bagian perut

DO :

P: nyeri meningkat ketika beraktifitas

Q: nyeri

R: nyeri di daerah abdomen kuadran kiri bawah

S: skala nyeri 8

T: nyeri hilang timbul

Infeksi virus HIV

pada usus

 

Nyeri

 

S :  nyeri pada daerah perianal

O : kulit perianal terlihat merah dan sedikit lecet

Diare yang

berlebihan

 

Kerusakan integritas

kulit

 

S :  biasnya pasien mengeluh cemas

O : pasien menangis

 

Takut bayi akan

tertular virus HIV

 

Ansietas

 

S : merasa cemas

dan takut

 

Persepsi ridak

dapat diterima

masyarakat

Resiko tinggi isolasi

social

 

 

 

  1. B.     DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.   Kekurangan volume cairan b.d diare berat

2.   Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d pengeluaran yang berlebihan ( muntah dan diare berat )

3.   Nyeri b.d infeksi

4.   Kerusakan integritas kulit b.d diare berat

5.   Ansietas b.d transmisi dan penularan interpersonal ( pada bayi )

6.   Resiko tinggi isolasi sosial b.d persepsi tentang tidak akan diterima dalam masyarakat

 

 

  1. C.    INTERVENSI

1.   Kekurangan volume cairan b.d diare berat

Tujuan :

– Mempertahankan hidrasi

 

Intervensi

Rasional

  1. Pantau tanda-tanda vital, termasuk CVP bila terpasang. Catat hipertensi, termasuk perubahan postural.
  2. Catat peningkatan suhu  andurasi demam. Berikan kompres hangat sesuai indikasi. Pertahankan pakaian tetap kering. Pertahankan kenyamanan suhu lingkungan

 

  1. Kaji turgor kulit, membran mukosa, dan rasa haus
  2. Ukur haluan urine dan berat jenis urine. Ukur/kaji jumlah kehilangan diare. Catat kehilangan kasat mata

 

 

 

 

  1. Timbang berat badan sesuai indikasi

 

 

 

 

 

 

 

  1. Pantau pemeriksaan oral dan memasukan cairan sedikitnya 2500ml/hari

 

  1. Buat cairan mudah diberikan pada pasien; gunakan cairan yang mudah ditoleransi oleh pasien dan yang mengandung elektrolit yang dibutuhkan, mis., Gatorade, air daging
  2. Hilangkan yang potensial menyebabkan diare, yakni yang pedas/makanan berkadar lemak tinggi, kacang, kubis, susu. Mengatur kecepatan/konsentrasi yang diberikan perselang, jika diperlukan.

 

 

  1. Indikator dari volume cairan

 

 

  1. Meningkatkan kebutuhan metabolism dan diaphoresis yang berlebihan yang dihubungkan dengan demam dalam meningkatkan kehilangan cairan
  2. Indikator tidak langsung dari status cairan
  3. Peningkatan berat jenis urin/penurunan haluaran urin menunjukkan perubahan perfusi ginjal/volume sirkulasi. Catatan : pemantauan keseimbangan sulit karena kehilangan melalui gastrointestinal/tak kasat mata
  4. Meskipun kehilangan berat badan dapat menunjukkanpenggunaan otot, fluktuasi tibatiba menunjukkan status hidrasi. Kehilangan cairan berkenaan dengan diare dapat dengan cepat menyebabkan krisis dan mengancam hidup.
  5. Mempertahankan keseimbangan cairan, mengurangi rasa haus, dan melembabkan membrane mukosa
  6. Meningkatkan pemasukan. Cairan tertentu mungkin    ter rlalu menimbulkan nyeri untuk dikonsumsi (misal, jeruk asam) karena lesi pada mulut.
  7.  Mungkin dapat  mengurangi diare.

 

 

 

2.   Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d pengeluaran yang berlebihan ( muntah dan diare berat )

Tujuan:

– mempertahankan massa otot yang adekuat

– mempertahankan berat antara 0,9-1,35 kg dari berat sebelum sakit

Intervensi

Rasional

1. Tentukan berat badan umum sebelum pasien didiagnosa HIV

l

 

 

 

2. Buat ukuran antropometri terbaru.

 

 

3. Diskusikan/catat efek-efek samping obat-obatan terhadap nutrisi.

 

 

 

 

 

4. Sediakan informasi ,mengenai nutrisi dengan kandungan kalori, vitamin, protein, dan mineral tinggi. Bantu pasien merencanakan cara untuk mempertahankan/menentukan masukan.

5. Tekankan pentingnya mempertahankan keseimbangan/pemasukan nutrisi adekuat.

 

1. Penurunan berat badan dini bukan ketentuan pasti grafik berat badan dan tinggi badan normal. Karenanya penentuan berat badan terakhir dalam hubungannya berat badan dan pra-diagnosa lebih bermanfaat.

2. Membantu memantau penurunan dan menentukan kebutuhan nutrisi sesuai dengan perubahan penyakit.

3. Identifikasi dari faktor-faktor ini dapat membantu merencanakan kebutuhan individu. Pasien dengan infeksi HIV menunjukkan deficit mineral renik zinc, magnesium, selenium. Penyalahgunaan alcohol dan obat-obatan dapat mengganggu asupan adekuat.

4. Umunya obat-obatan yang digunakan menyebabkan anoreksia dan mual/muntah; beberapa mempengaruhi produksi SDM sumsum tulang.

5. Memiliki informasi ini dapat membantu pasien memahami pentingnya diet seimbang. Sebagaian pasien mungkin akan mencoba diet makrobiotik maupun diet jenis lain.

 

3.   Nyeri b.d infeksi

Tujuan:

– Pasien bisa mengontrol nyeri/rasa sakit

Intervensi

Rasional

1. Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas (skala 1-10), frekuensi, dan waktu. Menandai gejala nonverbal misal gelisah, takikardia, meringitas.

 

2. Dorong pengungkapan perasaan.

 

 

3. Berikan aktivitas hiburan, mis., membaca, berkunjung, dan menonton televisi.

4. Lakukan tindakan paliatif, mis., pengubahan posisi, masase, rentang gerak pada sendi yang sakit.

5. Berikan kompres hangat/lembab pada sisi injeksi pentamidin/IV selama 20 menit setelah pemberian.

6. Instruksikan pasien/dorong untuk menggunakan visualisasi/bimbingan imajinasi, relaksasi progresif, teknik napas dalam.

7. Berikan perawatan oral.

 

1. Mengindikasikan kebutuhan untuk intervensi dan juga. Tanda-tanda perkembangan/ resolusi komplikasi. Catatan: sakit yang kronis tidak menimbulkan perubahan autonomic.

2. Dapat mengurangi ansietas dan rasa takut, sehingga  mengurangi persepsi akan intensitas rasasakit.

3. Memfokuskan kembali perhatian; mungkin dapat meningkatkan kemampuan untuk menanggulangi.

4. Meningkatkan relaksasi/menurunkan tegangan otot.

5. Injeksi ini diketahui sebagai penyebab rasa sakit dan abses steril.

6. Meningkatkan relaksasi dan perasaan sehat. Dapat menurunkan kebutuhan narkotik analgesik (depresan SSP) dimana telah terjadi proses degenaratif neuro/motor. Mungkin tidak berhasil jika muncul demensia, meskipun minor.

7. Ulserasi/lesi oral mungkin menyebabkan  ketidak nyamanan yang sangat.

 

 

4.   Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan diare berat

Tujuan:

– Pasien menunjukkan perbaikan integritas kulit

 

Intervensi

Rasional

1. Kaji kulit setiap hari. Catat warna, turgor, sirkulasi, dan sensasi. lambarkan lesi dan amati perubahan.

 

1. Menentukan garis dasar diamana perubahan pada status dapat dibandingkan dan melakukan intervensi yang tepat.

 

2. Secara teratur ubah posisi, ganti seprei sesuai kebutuhan. Dorongn pemindahan berat badan secara periodik. Lindungi penonjolan tulang dengan bantal, bantalan tumit/siku, kulit domba.

2. Mengurangi stress pada titik tekannan, meningkatkan aliran darah ke jaringan dan meningkatkan proses kesembuhan.

 

3. Pertahankan seprei bersih, kering, dan tidak berkerut

 

3. Fiksasi kulit disebabkan oleh kain yang berkerut dan basah yang menyebabkan iritasi dan potensial terhadap infeksi.

4. Gunting kuku secara teratur.

 

4. Kuku yang panjang/kasar meningkatkan risiko kerusakan dermal.

 

 

  1. D.    EVALUASI
    1. Pasien menunjukkan tingkah laku/teknik untuk mencegah kerusakan kulit/meningkatkan kesembuhan.
    2. Menunjukkan kemajuan pada luka/penyembuhan lesi.
    3. Keluhan hilangnya/terkontrolnya rasa sakit
    4. Menunjukkan posisi/ekspresi wajah rileks
    5. Dapat tidur/beristirahat adekuat
    6. Membran mukosa pasien lembab, turgor kulit baik, tanda-tanda vital stabil, haluaran urine adekuat
    7. menunjukkan nilai laboratorium dalam batas normal
    8. melaporkan perbaikan tingkat energi

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DAFTAR PUSTAKA

 

 

 

Doenges, Marilynn E.2000.Rencana Asuhan Keperawatan edisi 3. Jakarta. EGC.

 

Nursalam dan dwi,Ninuk. 2008. Asuhan keperawatan pada pasien terinfeksi HIV/AIDS. Jakarta. Salemba medika.

 

Yasmine Flores, Swabina.2007. Anak dan HIV/AIDS. Jakarta.

 

ibu-hamil-dengan-aids.html

 

Penyakit Imunologi HIV AIDS _ Ginekologi _ LUSA.html

 

Mahasiswa Maju

Mahasiswa maju merupakan mahasiswa yang dapat menjadikan suatu impian menjadi kenyataan dengan hasil yang akan menjadikan kebanggaan bagi orang yang disanyangi dan menyayangi

Welcome to WordPress.com. After you read this, you should delete and write your own post, with a new title above. Or hit Add New on the left (of the admin dashboard) to start a fresh post.

Here are some suggestions for your first post.

  1. You can find new ideas for what to blog about by reading the Daily Post.
  2. Add PressThis to your browser. It creates a new blog post for you about any interesting  page you read on the web.
  3. Make some changes to this page, and then hit preview on the right. You can always preview any post or edit it before you share it to the world.